BỆNH MẠCH MÁU NÃO

Tổng quan về can thiệp thần kinh

 
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH MẠCH MÁU THẦN KINH
---***---
BS CK1 Trần Chí Cường BV ĐHYD TPHCM
 

Giới Thiệu Chung:

 

            Chuyên nghành X-Quang can thiệp thần kinh trên thế giới trong những năm gần đây có sự phát triển nổi bậc. Không những trong chẩn đoán các bệnh lý mạch máu mà với sự hổ trợ của máy chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền DSA (Digital Subtraction Angiography) ngày nay chúng ta có thể điều trị được bệnh lý mạch máu và các bệnh lý liên quan ở nhiều mức độ khác nhau. Chúng ta có thể điều trị khỏi bệnh cho những bệnh nhân dò động mạch cảnh xoang hang, dò màng cứng, các thông động tĩnh mạch trong sọ, các dị dạng mạch máu não, túi phình mạch máu não… Chúng ta có thể hổ trợ các điều trị khác đạt hiệu quả cao hơn như: gây tắc mạch để giảm kích thước khối dị dạng trước khi xạ trị Gama Knife, gây tắc mạch trước mổ đối với các u giàu mạch máu vùng đầu mặt cổ: Hemangioma, U màng não, U xơ vòm…

            Đặc biệt trong điều trị bệnh đột quỵ hiện nay, can thiệp nội mạch có thể điều trị cấp cứu, điều trị nguyên nhân và ngăn ngừa tái phát cho bệnh nhân. Cụ thể, nhồi máu não do lấp mạch trong 6 giờ đầu can thiệp nội mạch có thể luồn microcatheter đến tận nhánh mạch máu bị tắc nghẽn và bơm rTPA để tái thông mạch máu. Đối với nhồi máu não do hẹp động mạch cảnh hay hẹp động mạch trong sọ như não giữa, đốt sống, thân nền… can thiệp nội mạch đặt Stent là phương pháp điều trị được chỉ định rộng rãi hiện nay vì ít xâm lấn và hiệu quả cao. Đối với xuất huyết khoang dưới nhện không do chấn thương (theo thống kê khoảng 80% là do vỡ túi phình mạch máu não) chụp mạch máu não là chỉ định bắt buộc và phải được thực hiện càng sớm càng tốt và điều trị ngay nếu nguyên nhân là do vỡ túi phình để tránh biến chứng tái vỡ túi phình làm cho bệnh nhân tử vong.

 

RÒ (DÒ)  ĐỘNG MẠCH CẢNH XOANG HANG (Carotid Cavernous Fistula):

 

1-Đại cương:

Rò động mạch cảnh xoang hang được phân thành 4 type theo mô tả của Barrow. Type A là rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp lỗ rò có lưu lượng dòng máu cao do rách thành động mạch cảnh trong, đoạn đi qua xoang hang. Các type còn lại đều là rò động mạch cảnh xoang hang gián tiếp lưu lượng máu thấp, lỗ rò xuất phát từ các nhánh động mạch màng cứng của động mạch cảnh ngoài hay cảnh trong được phân thành type B, C, D.

Type AThông nối trực tiếp từ động mạch cảnh trong và xoang hang (hay gặp nhất)

Type BThông nối gián tiếp từ các nhánh nhỏ của động mạch cảnh trong vào xoang hang (hiếm gặp).

Type CThông nối gián tiếp từ các nhánh nhỏ của động mạch cảnh ngoài vào xoang hang (rò màng cứng: dural fistula).

Type DThông nối gián tiếp từ các nhánh nhỏ của động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài vào xoang hang.

Đa số các trường hợp rò động mạch cảnh xoang hang ở Việt Nam là rò trực tiếp, thường khởi phát sau chấn thương đầu do TNGT, và khá thường gặp so với trên thế giới.

2-Lâm sàng:

* Cơ năng:

- Nghe tiếng kêu ù ù trong tai gặp trong 96,2% các trường hợp rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp, và triệu chứng này gặp trong 55,6% các trường hợp rò gián tiếp.

*Thực thể:

 

TRIỆU CHỨNG

RÒ TRỰC TIẾP
 53 ca

RÒ GIÁN TIẾP
 9 ca

Đỏ mắt phù nề sung huyết kết mạc.

94,3%

88,9%

Lồi mắt

96,2%

44,4%

Nghe trên mắt có âm thổi

98,1%

44,4%

Giảm thị lực: Sáng tối (+), 3/10-7/10.

30,2%

22,2%

Sáng tối (-)

13,2%

0

Liệt vận nhãn các dây III, IV, VI.

56,6%

33,4%

Tăng nhãn áp.

3 ca (5,6%)

0

Chảy máu mũi xoang do giả phình trong xoang bướm.

1

0

 

3- Cận lâm sàng:

+ Siêu âm Doppler động mạch cảnh-tĩnh mạch mắt:

- Có 23 trường hợp siêu âm doppler thấy dãn tĩnh mạch mắt sau đó những bệnh nhân này được chụp DSA và xác định chính xác là rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp.

- Dấu hiệu điển hình trên siêu âm doppler là: Tĩnh mạch mắt dãn to, có hiện tượng thông nối động tĩnh mạch, tĩnh mạch mắt bị động mạch hóa.

+ CT scan sọ não có cản quang:

 Được thực hiện trong 10 ca tất cả những ca này đều thấy được các dấu hiệu:

- Xoang hang và tĩnh mạch mắt dãn to, bắt thuốc cản quang sớm.

- Mắt lồi.

+ DSA (Digital Subtraction Angiography):

- Thấy được luồng thông từ động mạch cảnh - xoang hang-tĩnh mạch mắt ngay thì động mạch là tiêu chuẩn và để xác định chẩn đoán và phân loại lỗ rò.

Hình minh hoạt rò động mạch cảnh xoang hang:

 

 

 

 

                       Siêu âm Doppler             CT scan có cản quang            DSA mạch máu não

 

 

4- Kết quả điều trị

+ Cách điều trị:

Hình minh họa điều trị rò động mạch cảnh xoang bằng bóng.

                                                

 

 

Kỹ thuật đặt bóng bít lỗ rách             Hình DSA trước và sau đặt bóng.

  

   

 

   Triệu chứng ở mắt trước đặt bóng                  Cùng bệnh nhân, sau đặt bóng 48h

Kết quả điều trị:

Bít được hoàn toàn lỗ rách: 60/62 ca chiếm: 96,7% (tính chung cả 2 loại trực tiếp và gián tiếp).Tỉ lệ bảo tồn được động mạch cảnh trong sau đặt bóng là 76,2% số còn lại do kích thước lỗ rách quá lớn nên bắt buộc phải gây tắc động mạch cảnh trong đoạn xoang hang mới bít được hoàn toàn lỗ rách.

Tai biến và biến chứng:

Trong mẫu nghiên cứu này chúng tôi có 1 trường hợp bị liệt nửa người chiếm 1,6%. Triệu chứng xuất sau làm thủ thuật 12h sau đó phục hồi gần hoàn toàn (bệnh nhân có thể tự đi lại được sau 4 tháng). Bệnh nhân này lớn tuổi (55T) tăng huyết áp nhiều năm, hẹp động mạch não giữa cùng bên động mạch cảnh bị rách, lỗ rách lớn không bảo tồn được động mạch cảnh đoạn rách.

Các tai biến khác: tụ máu nơi chọc kim: vùng bẹn: 2 ca, ở cổ 1 ca (trong 12 trường hợp rò mạch cảnh xoang hang tái phát sau cột động mạch cảnh chúnh tôi phải chọc trực tiếp động mạch cảnh trong ở cổ). Tai biến này trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi thì nhẹ và tự khỏi. Nói chung điều trị rò động mạch cảnh xoang hang hiện nay can thiệp nội mạch là phương pháp điều trị với tỷ lệ thành công cao, ít tai biến, là phương pháp được lựa chọn đầu tiên và điều này đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu và nhiều quốc gia trên thế giới.

STROKE: ĐỘT QUỴ (TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO)

 

Theo thoáng keâ của hội đột quỵ Hoa Kỳ, moãi naêm coù khoaûng 700,000 ngöôøi Myõ bò TBMMN. Khoảng 80% là nhồi máu não (Ischemic Stroke) và 20% còn lại là xuất huyết não (Hemorrhagic Stroke). Khoảng 150.000 người Mỹ bị tử vong do đột quỵ hàng năm.Theo thống kê cứ moãi 45 giaây troâi qua coù 1 ngöôøi bò TBMMN, cöù moãi 3 phuùt troâi qua coù 1 ngöôøi cheát do TBMMN.

Tai bieán maïch maùu naõo laø nguyeân nhaân gaây töû vong thöù 3 treân theá giôùi sau beänh tim maïch vaø beänh ung thö.

Tai bieán maïch maùu naõo laø beänh phoå bieán, öôùc tính 1 trong soá 5 ngöôøi trong coäng ñoàng coù theå bò ñoät quî. Ôû Myõ phaûi chi 57.9 tyû USD trong naêm 2006 cho ñieàu trò vaø phuïc hoài chöùc naêng sau TBMMN.

 

Phân loại đột quỵ:

 

1- XUAÁT HUYEÁT NAÕO (Hemorrhagic Stroke):

 

Chia laøm caùc nhoùm nhoû: xuaát huyeát döôùi maøng cöùng, xuaát huyeát khoang döôùi nheän vaø xuaát huyeát trong nhu moâ naõo.

Nguyeân nhaân: (khoâng keå caùc nguyeân nhaân chaán thöông)

-        Vôõ dò daïng maïch maùu naõo  (AVM)

-        Vôõ tuùi phình maïch maùu naõo (Aneurysm)

-         Caùc thoâng ñoäng tónh maïch trong soï, doø ñoäng tónh maïch maøng cöùng, cavernoma, beänh lyù tónh maïch…

-        Taêng HA, roái loaïn ñoâng maùu, uoáng thuoác choáng ñoâng.v.v.

 

DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO (Brain Arteriovenous Malformation) BAVM :

 

1- Đại cương:

            Theo ước tính tỉ lệ của dị dạng động tĩnh mạch não (BAVM) trong dân số là từ 0.14% đến 0.8% ( theo Garretson 1985; Jellinger 1986). Tuy nhiên sau phẫu tích 1529 trường hợp tử vong do xuất huyết não tác giả  Jellinger nhận thấy có 3% là do vỡ AVM.

            Theo nhiều tác giả thì sự hình thành của AVM là do rối loạn trong quá trình phát triển và trưởng thành của mạch máu xảy ra tại giường mao mạch (capillary bed) tạo sự thông nối từ động mạch không qua mao mạch mà qua một cấu trúc mạch máu bất thường gọi là búi dị dạng (Nidus) sau đó đổ về tĩnh mạch thường dãn to gọi là tĩnh mạch dẫn lưu (draining vein).

Hình minh họa cấu trúc của AVM

 

           

 

    

 

 

 

 

2- Biểu hiện lâm sàng:

- Xuất huyết não:

Nguy cơ xuất huyết não của BAVM theo nhiều nghiên cứu là từ 3-6 % mỗi năm. Tỉ lệ tử vong và tàn phế do vỡ BAVM khoảng 13%. Khả năng tái vỡ hàng năm và tỷ lệ tử vong tàn phế sẽ cao hơn đối với những bệnh nhân đã có tiền sử vỡ BAVM trước đây.

            Các yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng vỡ của AVM:

             - Trong búi dị dạng có nhiều giả phình.       

 - AVM kích thước nhỏ. 

            - Tĩnh mạch dẫn lưu bị hẹp, tắc nghẽn, chèp ép.

             - Shunt động tĩnh mạch lưu lượng cao, thông nối trực tiếp trong nidus.

             - Bệnh nhân có tăng huyết áp, bệnh xơ vữa mạch…

            - Động kinh:

Động kinh gặp trong 10-53% các trường hợp BAVM chủ yếu là động kinh phức tạp. Theo tác giả Yasargil BAVM vỡ chảy máu nhẹ có thể biểu hiện là động kinh gặp trong 6.5% trường hợp.

Sự trở nặng của động kinh hoặc không kiểm soát được bằng thuốc là một tiêu chuẩn cho chỉ định điều trị can thiệp AVM.

- Đau đầu:

Đau đầu là triệu chứng không đặc hiệu nhưng cũng khá thường gặp trong AVM.

- Dấu thần kinh khu trú:

Dấu thần kinh khu trú không liên quan đến thương tổn do xuất huyết gặp trong 8%

trường hợp.

            Dấu thần kinh khu trú được giải thích là do: khối AVM chèn ép vùng não lành, do vùng não lành bị cướp máu, hoặc là do ứ trệ sự dẫn lưu bình thường của não.

 

3- Hình ảnh học:

          CT scan:

          Trên hình CT Scan có cản quang hình ảnh của BAVM là những khối bắt cản quang không đồng nhất dạng tổ ong, có thể thấy các mạch máu dãn lớn bất thường, đôi khi có kèm theo hình ảnh đóng vôi bất thường trong búi dị dạng.

 

Trước bơm cản quang

 

Sau bơm cản quang

 

 

 

 

  

 

 

            MRI:

   

 

 

 

 

        MRI:

           

           Là phương tiện chẩn đoán ít xâm lấn và chẩn đoán khá chính xác BAVM. Hình ảnh BAVM trên MRI là những khối “Flow void”, những mạch máu dãn lớn bất thường.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                     Hình chụp MRI của AVM

 

Chụp mạch máu xóa nền :DSA

            Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và phân lọai AVM. Thấy được cấu trúc của AVM: động mạch nuôi, búi dị dạng, tĩnh mạch dẫn lưu.

 

 

  

 

 

 

 

 

 

 

Phân độ AVM theo Spetzler-Martin: dựa vào 3 tiêu chí:

1-Kích thöôùc AVM:

               + Nhoû: (<3 cm)               1 ñieåm.

               + Trung bình: (3-6 cm)   2 ñieåm.

               + Lôùn: (>6 cm)                3 ñieåm.

2- Vò trí:

            + Vuøng khoâng chöùc naêng    0 ñieåm.

            + Vuøng chöùc naêng               1 ñieåm.

3- Tónh maïch daãn löu:

              + Ñoå veà tónh maïch noâng    0 ñieåm.

              + Ñoå veà tónh maïch saâu       1 ñieåm.

 

Phân độ AVM (grade) là tổng số điểm của 3 tiêu chí trên.

4- Điều trị:

Ø Phaãu thuaät:

            AVM ôû vò trí noâng, kích thöôùc nhoû, vuøng naõo khoâng quan troïng: Spetzler: 1,2,3.

Ø Xaï trò Gamma Knife:

    AVM kích thöôùc #3cm, shunt ñoäng tónh maïch coù löu löôïng thaáp, ñoäng maïch nuoâi kích thöôùc nhoû.

Nhöõng tröôøng hôïp phöùc taïp caàn phoái hôïp giöõa caùc phöông phaùp vôùi nhau: can thieäp noäi maïch sau ñoù xaï trò.

Ø Can thieäp noäi maïch:

    Ngaøy caøng phaùt trieån maïnh vaø coù vai troø quan troïng. Phöông phaùp: Luoàn microcatheter vaøo taän buùi dò daïng bôm chaát gaây taéc (keo, onyx) ñeå laøm bít taéc nidus vaø ñoäng maïch nuoâi cuûa AVM. Ưu điểm là ít xaâm laán hôn phaåu thuaät, ñieàu trò ñöôïc cho thöông toån saâu khoâng theå phaåu thuaät. Tuøy theo soá nhaùnh maïch nuoâi nhieàu hay ít maø can thieäp noäi maïch coù theå chöõa khoûi cho beänh nhaân hay caàn phoái hôïp vôùi caùc phöông phaùp khaùc. Ñoái vôùi nhöõng AVM kích thöôùc lôùn: Gaây taéc tröôùc moå ñeå haïn cheá maát maùu hay gaây taéc laøm giaûm kích thöôùc AVM giuùp xaï trò ñaït hieäu quaû cao hôn vaø giaûm nguy cô chaûy maùu trong thôøi gian xaï trò.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                       

 

Khoái dò daïng tröôùc khi gaây taéc

 

 

 

 

 

 

 

 

Khoái dò daïng ñaõ ñöôïc gaây taéc hoaøn toaøn ( ñaït keát quaû khoûi beänh).

 

TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO (Aneurysm) :

 

1- Đại cương:

Theo thoáng keâ ôû Myõ moåi naêm coù khoaûng 25.000- 30.000 ca xuaát huyeát döôùi nheän khoâng do chaán thöông, trong ñoù 50-80% laø do vôõ tuùi phình ñoäng maïch naõo. Hai taùc giaû Inagawa vaø Hirano giaûi phaåu 10.259 xaùc töø 1951-1987 tìm thaáy 84 beänh nhaân vôùi 102 tuùi phình tæ leä laø 8/1000. Theo thoáng keâ cuûa hoäi ñoät quî Hoa Kyø thì 1,5-5% daân soá coù hoaëc seõ maéc beänh tuùi phình maïch maùu naõo, nhöng phaàn lôùn caùc tröôøng hôïp laø khoâng coù trieäu chöùng. Tyû leä nguy cô vôõ tuùi phình xuaát huyeát cuûa nhöõng beänh nhaân coù tuùi phình maïch maùu naõo laø töø 0.5-3% haøng naêm. 

 

Tuùi phình coù theå laø baåm sinh, maéc phaûi: do xô vöõa maïch, taêng huyeát aùp , hay do beänh nhieãm truøng laøm thöông toån noäi maïc maïch maùu.

2- Chẩn đoán lâm sàng:

            2.1-Khi túi phình chưa vỡ: thường không có biểu hiện gì đặc biệt, bệnh nhân có thể ghi nhận những cơn đau đầu thoáng qua trước đây. Trường hợp những bệnh nhân có túi phình khổng lồ có thể biểu hiện lâm sàng do hiệu ứng choáng chỗ như sụp mi (do chèn ép dây III) hay mờ mắt (do chèn giao thoa thị giác, dây II).

         MRI                    DSA ĐM cảnh trong P

 

Bệnh nhân nữ 45 tuổi, thỉnh thoảng đau đầu, đến khám bệnh vì sụp mi.

MRI và DSA có túi phình khổng lồ động mạch cảnh trong P, đoạn thông sau.

 

 

 

                                                                        

 

         

 

 

 

 

 

 

2.2- Khi tuùi phình vôõ gay xuaát huyeát döôùi nheän:

- Trieäu chöùng cuûa ñoät quî:

Ñoät ngoät ñau ñaàu döõ doäi, sau ñoù coù theå luù laãn hoân meâ tuøy vaøo möùc ñoä.

- Trieäu chöùng cuûa kích thích maøng naõo:

Cöùng gaùy,Sôï aùnh saùng, coù daáu kernig(+), Brudzinski(+)

 - Daáu thaàn kinh khu truù :

            Tuøy vaøo vò trí vaø möùc ñoä thöông toån coù theå yeáu lieät vaän ñoäng, roái loaïn ngoân ngöõ, lieät vaän nhaõn, co giaät ñoäng kinh.

 - Caùc daáu hieäu keøm theo:

         Beänh nhaân thöôøng coù soát, noân oùi, choùng maët, sôï aùnh saùng…

3- Hình aûnh hoïc:

- CT scan soï naõo:

            Caàn chæ ñònh sôùm cho beänh nhaân bò ñoät quî giuùp nhieàu cho chaån ñoaùn XHDN. Treân CT XHDN laø hình aûnh taêng ñaäm ñoä caùc raõnh voõ naõo nhaát laø ôû vuøng raõnh beân, vuøng ña giaùc Willis.

 

 

 

 

 

 

 

 

                       CT Soï naõo                  DSA cuøng beänh nhaân: Tuùi phình ÑM thoâng tröôùc

Chuïp DSA: (Digital Subtraction Angiography):

            Chuïp maïch maùu xoùa neàn (DSA) laø tieâu chuaån vaøng ñeå chaån ñoaùn xuaát huyeát döôùi nheän laø do vôõ tuùi phình maïch maùu naõo. Ngaøy nay veà nguyeân taéc beänh nhaân XHDN caàn ñöôïc chæ ñònh chuïp DSA caøng sôùm caøng toát ñeå: Xaùc ñònh chaån ñoaùn, ñieàu trò trieät ñeå cho beänh nhaân ñeå traùnh tai bieán taùi vôõ tuùi phình coù theå laøm beänh nhaân töû vong.

 

Beänh nhaân nam 47 tuoåi.

Nhaäp vieän vì ñoät ngoät ñau ñaàu döõ doäi, lô mô. GCS 10 ñieåm.

 Hình chuïp CT scan coù xuaát huyeát döôùi nheân lan toûa vaø DSA coù tuùi phình ñoäng maïch thoâng tröôùc (T).

 

 

 

 

Phaân loaïi tuùi phình theo kích thöôùc treân DSA:

 

 

Kích thöôùc

Phaân loaïi:

<5mm

Tuùi phình nhoû.

6-15mm

Tuùi phình trung bình.

16-25mm

Tuùi phình lôùn.

>25mm

Tuùi phình khoång loà.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4- Phaân ñoä laâm saøng xuaát huyeát döôùi nheän theo HUNT-HESS:

Grade

Moâ taû

1

   Chæ ñau ñaàu nheï, cöùng gaùy nheï.

2

   Lieät daây soï, ñau ñaàu döõ doäi, cöùng gaùy.

3

   Thöông toån khu truù nheï,lô mô, hoân meâ nheï.

4

   Maát yù thöùc, lieät nöûa ngöôøi, roái loaïn TKTV,

5

   Hoân meâ saâu,goàng maát naõo, haáp hoái.

 

Caùc vaán ñeà quan troïng sau khi beänh nhaân bò vôõ tuùi phình maïch maùu naõo:

  • Taùi chaûy maùu(Rebleeding): neáu khoâng ñieàu trò:

  • 15-20% taùi chaûy maùu trong 14 ngaøy ñaàu, 50% taùi chaûy maùu trong 6 thaùng, 50% beänh nhaân taùi chaûy maùu töû vong trong thaùng ñaàu. 

  • Co thaét maïch(Vasospasm): beänh nhaân XHDN chuïp DSA trong tuaàn ñaàu 30-70% coù Vasospasm, 20-30% coù bieåu hieän laâm saøng laøm beänh naëng theâm.

  • Ñaàu nöôùc caáp tính(Acute Hydrocephalus): phaùt hieän treân CT khoaûng 15% beänh nhaân XHDN.

  • Ñoäng kinh

 

5- Ñieàu trò tuùi phình maïch maùu naõo:

            Hieän nay coù 2 phöông phaùp ñieàu trò tuùi phình maïch maùu naõo laø moå keïp tuùi phình vaø can thieäp noäi maïch ñaët coils. Tuøy theo vò trí, kích thöôùc vaø hình daïng tuùi phình maø choïn löïa phöông phaùp ñieàu trò. Can thieäp noäi maïch coù öu ñieåm laø ít xaâm laán hôn moå keïp, coù theå ñieàu trò ñöôïc caùc tuùi phình ôû vò trí saâu khoù khaên cho phaãu thuaät nhö: tuùi phình ñoäng maïch thaân neàn, ñoäng maïch caûnh trong ñoaïn xoang hang, maáu giöôøng. Can thieäp noäi maïch ñaõ ñöôïc chöùng minh qua nhieàu nghieân cöùu vôùi tyû leä töû vong thaáp hôn moå keïp, tuy nhieân chi phí ñieàu trò cao, tuùi phình kích thöôùc lôùn >1.5 mm 20% caàn phaûi laøm thuû thuaät nhieàu laàn môùi bít ñöôïc hoaøn toaøn tuùi phình.

            Theo kết quả nghieân cöùu ISAT International Subarachnoid Aneurysm Trial, laø nghieân cöùu ña trung taâm thöïc hieän treân 2143 beänh nhaân. Nghieân cöùu naøy nhaèm so saùnh giöõa moå keïp (1070 beänh nhaân) vaø daët Coils (1073 beänh nhaân ). Keát quaû nghieân cöùu cho thaáy raèng nhoùm beänh nhaân ñöôïc ñaët Coils coù tyû leä töû vong vaø taøn pheá thaáp hôn coù yù nghóa thoáng keâ so vôùi moå keïp. (p=0,0019). Nhoùm beänh nhaân moå keïp coù tyû leä töû vong, taøn pheá vaø soáng phuï thuoäc cao hôn so vôùi nhoùm ñaët Coils. Vaø keát quaû nghieân cöùu cuõng cho thaáy raèng tyû leä taùi chaûy maùu do tuùi phình trong nhoùm ñaët Coils laø 0.16% (2 trong 1276).        

     

                    Hình minh hoïa tröôøng hôïp ñaët coils tuùi phình ñoäng maïch thoâng sau (T)

 CT Scan                                       DSA tröôùc vaø sau ñaët Coils 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                    

 

 

2- NHOÀI MAÙU NAÕO (Ischemic Stroke):

 

Nguyeân nhaân:

-        Heïp ñoäng maïch caûnh : Chieám 30% caùc nguyeân nhaân nhoài maùu naõo.

-         Heïp ñoäng maïch naõo: ñoäng maïch naõo tröôùc, ñoäng maïch naõo giöõa, ñoäng maïch ñoát soáng, thaân neàn.

Heïp ñoäng maïch caûnh, ñoäng maïch naõo ña soá laø do beänh lyù xô vöõa maïch, roái loaïn lipid maùu, trong beänh caûnh tieåu ñöôøng hay do vieâm noäi moâ maïch maùu do huùt thuoác laù, nhieãm truøng, trong caùc beänh caûnh: Moya moya, Takayasu…

-         Thuyeân taéc (embolus): Rung nhó, roái loaïn nhòp tim, beänh van tim, vieâm noäi taâm maïc taïo suøi trong caùc buoàng tim, ña hoàng caàu, beänh veà maùu, caùc nguyeân nhaân hieám gaëp: thuyeân taéc môõ sau gaõy xöông lôùn, thuyeân taéc oái sau sinh, thuyeân taéc khí..

-        Do cheøn eùp töø beân ngoaøi maïch maùu: khoái u, khoái maùu tuï ngoaøi maøng cöùng …

-        Caùc nguyeân nhaân gay caûn trôû söï lieân keát chuyeân chôû Oxy cuûa hoàng caàu: ngoä ñoäc CO…

 

Sô ñoà caùc nguyeân nhaân gaây nhoài maùu naõo

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH – ĐỘNG MẠCH NÃO

              

Theo nhieàu nghieân cöùu, heïp ñoäng maïch caûnh laø nguyeân nhaân cuûa khoaûng 30% caùc tröôøng hôïp nhoài maùu naõo. Theo nghieân cöùu NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial): nghieân cöùu 1415 beänh nhaân: nguy cô ñoät quî trong naêm ñaàu tieân laø 11% cho nhöõng beänh nhaân bò heïp ñoäng maïch caûnh töø 70-79%, vaø tyû leä naøy laø 35% neáu beänh nhaân coù möùc ñoä heïp ñoäng maïch caûnh töø 90% trôû leân. Tính chung beänh nhaân coù möùc ñoä heïp ñoäng maïch caûnh töø 70-99% seõ coù nguy cô ñoät quî trong voøng 2 naêm laø 26% vaø tyû leä naøy taêng gaáp ñoâi (52%) neáu beänh nhaân coù keøm theo taéc ngheõn ñoäng maïch caûnh ñoái beân.

 

Những triệu chứng cảnh báo của đột quỵ (Stroke Warning Signs): or TIA(Transient Ischemic Attack) 
Theo hội đột quỵ Hoa Kỳ (American Stroke Association) những triệu chứng sau là tiền triệu của đột quỵ:

  • Đột ngột bị tê hoặc yếu vùng mặt, tay hoặc chân, đặt biệt là cùng một bên cơ thể.

  • Đột ngột bị lú lẫn (mất ý thức), nói khó hoặc suy giảm nhận thức.    

  • Đột ngột bị mờ mắt, hoa mắt một hoặc hai bên.   

  • Đột ngột đi đứng khó, chóng mặt choáng váng, mất thăng bằng  

  • Đột ngột đau đầu dữ dội không rõ nguyên nhân  

Và cũng theo hội đột quỵ Hoa Kỳ nếu những ai có một hoặc nhiều trong các triệu chứng thì đừng chậm trể hãy đền khám ngay ở cơ sở y tế hoặc gọi xe cấp cứu ngay để điều trị kịp thời trước khi quá muộn.

1-Phaân loaïi möùc ñoä heïp ñoäng maïch caûnh:         

 

Theo nghieân cöùu NASCET möùc heïp cuûa ñoäng maïch caûnh ñöôïc tính nhö sau: laáy ñöôøng kính ñoäng maïch caûnh trong sau nôi heïp tröø ñi ñöôøng nôi heïp nhaát chia cho ñöôøng kính ñoäng maïch caûnh trong sau nôi heïp.

 

 - Heïp nheï : döôùi 50%                                  

 - Heïp trung bình (50-69%)

 - Heïp naëng: (70-99%)

 

 

2- Ñieàu trò:

 

            Tuøy theo möùc ñoä heïp cuûa ñoäng maïch caûnh vaø caùc yeáu toá khaùc nhö: vò trí cao thaáp caûnh chung hay caûnh trong, tình traïng tuaàn hoaøn thoâng noái, ñoäng maïch caûnh ñoái beân vaø tình traïng töøng beänh nhaân maø seõ choïn löïa caùch ñieàu trò phuø hôïp: noäi khoa: choùng keát taäp tieåu caàu, phaãu thuaät boùc noäi maïc ñoäng maïch caûnh hay can thieâp noäi maïch ñaët Stent.

            Noùi chung, caû hai phöông phaùp phaãu thuaät vaø ñaët Stent ñeàu laøm giaûm tyû leä ñoät quî cho beänh nhaân moät caùch coù yù nghóa thoáng keâ vaø ñaõ ñöôïc chöùng minh qua nhieàu nghieân cöùu.      

 

Phaãu thuaät boùc noäi maïc (Endarterectomy):

 

            Phaãu thuaät noùi chung xaâm laán hôn ñaët Stent vaø theo nhieàu nghieân cöùu cho thaáy tyû leä tai bieán bieán chöùng do thuû thuaät laø cao hôn so vôùi ñaët Stent. Coù theå gaëp caùc bieán chöùng sau moå nhö: nhieãm truøng, chaûy maùu, lieät thaàn kinh soï, nhoài maùu naõo do thuyeân taéc trong luùc boùc noäi maïc.

 

           Beänh nhaân nguy cô cao cho phaãu thuaät (Tieâu chuaån loaïi tröø):

 

-        Coù beänh noäi khoa keøm theo: Tieåu ñöôøng khoù kieåm soaùt, beänh tim maïch: suy tim, thieáu maùu cô tim, nhoài maùu cô tim, COPD, van tim nhaân taïo

-        Taéc ñoäng maïch caûnh ñoái beân, hoaëc taùi heïp sau moå

-        Vò trí heïp töø treân C2 hoaëc döôùi C5

-        Ñaõ phaãu thuaät hoaëc xaï trò vuøng coå, beänh nhaân caàn baát ñoäng vuøng coå, lieät thaàn kinh thanh quaûn ñoái beân.

-        Beänh nhaân quaù lôùn tuoåi  

Can thieäp noäi maïch ñaët Stent ñoäng maïch caûnh (Carotid Stenting): 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Chæ ñònh:

 

-        Heïp töø 70% ñoäng maïch caûnh treân beänh nhaân coù trieäu chöùng: Stroke, TIA

-        Heïp töø 80% ñoäng maïch caûnh treân beänh nhaân khoâng trieäu chöùng

-        Taùi heïp sau moå endarterectomy

-        Beänh nhaân heïp ñoäng maïch caûnh nhöng coù nguy cô cao cho phaãu thuaät.

-        Vôùi heä thoáng duø baûo veä ñaët Stent ñoäng maïch caûnh laø phöông phaùp  ít xaâm laán, an toaøn vaø hieäu quaû.  

Beänh nhaân: Phaïm V H 50 tuoåi, tieàn caên bò raát nhieàu côn thieáu maùu naõo thoaùng qua.

Nhaäp vieän vì TBMMN, yeáu nöõa ngöôøi traùi. DSA coù heïp khít gaàn hoaøn toaøn ñoäng maïch caûnh trong 2 beân.    

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   Cuøng beänh nhaân sau ñaët Stent ñoäng maïch caûnh 2, sau theo doõi 3 thaùng, beänh nhaân phuïc hoài hoaøn toaøn, heát yeáu nöõa ngöôøi. Sau ñaët Stent 2 thaùng beänh nhaân coù theå trôû laïi laøm vieäc bình thöôøng.

 

Theo nhieàu thoáng keâ tæ leä taùi heïp sau 5 naêm ñaët Stent laø khoaûng 6%. Tröôøng hôïp taùi heïp beänh nhaân coù trieäu chöùng can thieäp noäi maïch duøng boùng nong nôi heïp coù theå thöïc hieän khaù ñôn giaûn ñeå phuïc hoài tuaàn hoaøn ñoäng maïch caûnh cho beänh nhaân. 

            

     Ñaët Stent ñieàu trò heïp ñoäng maïch naõo giöõa gaây nhoài maùu:

 

Beänh nhaân: Traàn T M 63 tuoåi. Tieàn caên bò nhieàu côn choùng maët teâ yeáu nöõa ngöôøi T sau ñoù phuïc hoài. Nhaäp vieän ÑHYD vì bò tai bieán maïch maùu naõo laàn 2, lieät nöõa ngöôøi T khoâng hoaøn toaøn, tay naëng hôn chaân. Tay 0/5, chaân 1/5. CT, MRI coù nhoài maùu naõo trong chaát traéng vuøng treân bao trong thuoäc vuøng caáp maùu cuûa ñoäng maïch naõo giöõa P.  

 

DSA thaáy heïp naëng ñoäng maïch naõo giöõa P ñoaïn M1. Beänh nhaân ñöôïc ñaët Stent ñoäng maïch naõo giöõa vaø ñi laïi ñöôïc sau 2 thaùng, söùc cô chaân T 5/5, tay T: goác chi

5/5, ngoïn chi 3/5.

 

 

5/5, baøn tay 3/5.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   

 

 

 

Ñaët Stent ñieàu trò heïp ñoäng maïch ñoát soáng thaân neàn:

 

Theo moät nghieân cöùu ôû Tokyo Nhaät Baûn thöïc hieän treân 116 beänh nhaân bò heïp ñoäng maïch ñoát soáng thaân neàn. Tieâu chuaån cho ñaët Stent laø beänh nhaân heïp töø 60% ñoäng maïch naõo treân beänh nhaân coù trieäu chöùng. Thuû thuaät ñöôïc thöïc hieän thaønh coâng treân 115 ca (99,1%). Bieán chöùng thaàn kinh thoaùng qua xaûy ra trong 2 ca. Chuïp DSA kieåm tra ñöôïc thöïc hieän sau ít nhaát 6 thaùng vaø tyû leä taùi heïp laø 10,3% (12ca). Taát caû caùc beänh nhaân taùi heïp ñeàu ñöôïc nong thaønh coâng baèng boùng. Trong thôøi gian theo doõi coù 3 beänh nhaân coù trieäu chöùng thaàn kinh do taùi heïp (2,5%), chæ coù 1 beänh nhaân bò nhoài maùu thaân naõo do huyeát khoái trong Stent sau ñaët 8 thaùng. Qua keát quaû nghieân cöùu treân cho thaáy söï an toaøn vaø hieäu quaû cuûa ñaët Stent trong ñieàu trò nhoài maùu naõo do heïp ñoäng maïch naõo.

           

Tröôøng hôïp minh hoïa:

Beänh nhaân Nguyeãn V B 79 tuoåi. Bò nhieàu côn TIA, choùng maët, hoa maét töøng côn.

DSA coù heïp naëng ñoäng maïch ñoát soáng T, taéc hoaøn toaøn ñoäng maïch ñoát soáng P. Sau ñaët Stent trieäu chöùng caûi thieän roõ reät, beänh nhaân khoâng coøn trieäu chöùng cuûa thieáu maùu naõo. 

   

LVA Tröôùc ñaët Stent                LVA sau ñaët Stent                 Hình Stent trong soï

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ÑIEÀU TRÒ TIEÂU SÔÏI HUYEÁT TRONG ÑOÄT QUÎ

 

            Qua nhieàu nghieân cöùu ñeán nay vieäc söû duïng thuoác tieâu sôïi huyeát choïn loïc rTPA (recombinant tissue plasminogen activator) ñaõ ñöôïc aùp duïng roäng raõi taïi caùc nöôùc. Phaùc ñoà chung cho phöông phaùp naøy nhö sau:

-        Tröôùc heát phaûi ñaùnh giaù kyõ xem beänh nhaân coù choáng chæ ñònh duøng tieâu sôïi huyeát khoâng?

-        Xaùc ñònh thôøi gian töø khi beänh nhaân coù trieäu chöùng ñaàu tieân ñeán luùc nhaäp vieän.

-        Duøng caùc phöông tieän chaån ñoaùn hình aûnh: CT, MRI ñeå loïai tröø xuaát huyeát naõo vaø ñaùnh giaù möùc ñoä nhoài maùu.

-        Thôøi gian trong voøng 3 giôø: tieâu sôïi huyeát ñöôøng tónh maïch

-        Thôøi gian trong sau 3 giôø: tieâu sôïi huyeát ñöôøng ñoäng maïch söû duïng DSA.

-        Do thuyeân taéc maïch naõo chính: ñoäng maïch naõo giöõa ñoaïn M1, naõo tröôùc A1, ñoäng maïch ñoát soáng, thaân neàn: tieâu sôïi huyeát ñöôøng ñoäng maïch hoaëc can thieäp laáy huyeát khoái söû duïng DSA.

-         

Phaùc ñoà minh hoïa ñieàu trò tieâu sôïi huyeát ôû Beänh Vieän Ñaïi Hoïc Massachusetts USA:

 

 

0-3 h

>3 h

IV tPA

CT (MRI)

Khoâng taùi thoâng

Taùi thoâng

Taéc ÑM

 naõo giöõa,

Thaân neàn

IA  tPA

Khoâng taùi thoâng

 

Can thieäp laáy huyeát khoái, Stent

Acute Ichemia Stroke Treatment Rational at University of Massachusetts School of Medicine USA

       

 

             

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Höôùng daãn thöïc haønh ñieàu trò tieâu sôïi huyeát theo hoäi ñoät quî Hoa Kyø:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tiêu sợi huyết đường mạch

 

-        Thuốc được dùng: rtPA (ACTILYSE)

-        Liều: 0.9mg/kg tối đa 90 mg.

-        10% truyền nhanh trong 2 phút phần còn lại truyền trong 1h.

-        Tiên lượng: khoảng 30% cho kết quả tốt.

-        Chảy máu có triệu chứng là 6%.

 

Tiêu sợi huyết đường động mạch

 

-        Thuốc dùng: rTPA

-        3-6h đối với tuần hoàn trước

-        24h đối với tuần hoàn sau hoặc có dấu thần kinh thay đổi.

-        Vừa phẫu thuật, chấn thương, hay có chống chỉ định cho tiêu sợi huyết tĩnh mạch.

-        Bệnh nhân bị đột quỵ lấp mạch do can thiệp 

 

Các trường hợp lâm sang minh họa điều trị tiêu sợi huyết:

 

Nguồn: từ GS UDAY LIMAYE Bệnh Viện KEM MUMBAI, INDIA

 

BN Nữ 55 tuổi bệnh tim mạch AF (rung nhĩ) đột ngột liệt nữa người (P) và nói khó. Thời gian 1h.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CT: Hình ảnh tăng đậm độ do tắc động mạch não giữa T

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DSA cho thấy tắc hoàn toàn ĐM não giữa T đoạn M1.

 

 

 

Sau bơm tiêu sợi huyết đường động mạch trực tiếp tại nơi tắc dưới DSA cho thấy nơi tắc ĐM não giữa T đoạn M1 đã được tái thông hoàn toàn.